一、起草背景和目的
随着城市化进程的加速和人口流动性的提高，异地就医的需求越来越大，为进一步规范我市定点医疗机构及参保人员异地就医转诊行为，实现国家医改分级诊疗、逐级转诊的政策目标，进一步保障群众的医疗权益，提高医疗资源的利用效率，保证医保基金安全平稳运行。
二、起草依据
根据省医保局《关于进一步做好全省基本医疗保险异地就医直接结算工作的通知》（黑医保发〔2022〕54号）要求，结合我市实际，规范我市异地就医转诊备案相关工作。
三、主要内容
异地就医转诊分为两种情况，一是具备转诊资格的定点医疗机构转诊；二是异地自行转诊或自主就医。
定点医疗机构转诊：
（一）定点医疗机构转诊条件
1、经本区域内定点医疗机构诊治后，无法确诊的疑难病症；
2、限于技术和设备条件在本区域内不能诊治的危重疑难病症；
3、参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，具有转诊资格的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。
（二）异地就医转诊定点医疗机构的确定
市本级和各县（市）医保局原则上应确定1家二级以上（含二级）综合医疗机构为城乡居民、城镇职工基本医疗保险异地就医转诊定点医疗机构。如确需增设异地就医转诊定点医疗机构的，可向市局申请，经研究批准后可确定为定点转诊医疗机构。
(三）定点医疗机构转诊待遇标准
1、城乡居民医保：由具有转诊资格的定点医疗机构转诊到省内省外定点医疗机构的，起付标准不分医院级别均为1200元，政策范围内医疗费用报销比例一级及以下、二级、三级医疗机构对应市域内相同级别定点医疗机构报销比例分别降低10%。
2、城镇职工医保：由具有转诊资格的定点医疗机构转诊到省内省外定点医疗机构的，起付标准不分医院级别均为900元，在职、退休职工政策范围内医疗费用报销在本地三级医院基础上降低10%。
（四）其他
对急诊危重患者，定点医疗机构应简化转诊程序，及时优先转诊；异地急诊抢救视同已转诊备案，报销比例按在定点医疗机构转诊执行。节假日期间，患者无法及时办理转诊手续的，可先到市域外定点医疗机构住院诊治，结算前到转出医疗机构补办转诊备案手续，如不符合定点医疗机构转诊条件按照异地自行转诊或自主就医政策核销。
异地自行转诊或自主就医：
（一）异地自行转诊或自主就医方式
不符合转诊条件，未经我市具有转诊资格的定点医疗机构办理正常转诊手续，自行前往外地医保定点医疗机构就医的参保人员，可以通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、“龙江医保”微信公众号、参保地12393医保热线电话或窗口等线上线下方式办理异地就医备案。
（二）异地自行转诊或自主就医待遇标准
1、城乡居民医保：自行转诊或自主就医起付标准不分医院级别均为1200元，政策范围内医疗费用报销比例一级及以下、二级、三级医院对应市域内相同级别定点医疗机构报销比例分别降低20%。
2、城镇职工医保：自行转诊或自主就医起付标准不分医院级别均为900元，在职、退休职工政策范围内医疗费用报销比例在本地三级医院基础上降低20%。
相关工作要求：
（一）市、县两级医保经办机构要依据医疗保险管理规定和服务协议，加强对转诊工作的指导和监督管理，将转诊制度纳入定点医疗机构协议管理及考核，确保基金安全。
（二）各转诊定点医疗机构要加强管理，严格按照相关政策制度要求，为符合条件的患者办理转诊手续。如为不符合转诊条件的患者办理转诊，一经发现，将取消转诊定点医疗机构资格。
（三）市医保局、市卫健委定期对拥有转诊资格的定点医疗机构进行检查，对转诊制度执行不力、落实不到位的，取消转诊资格，对相关违规转诊行为进行依法打击。
本通知自2024年1月1日起执行。
黑公网安备 23120202000001号