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为进一步规范我市基本医疗保险门诊慢特病病种、认定标准以及服务管理，更好地保障参保人员的门诊慢特病医疗保险权益，我局制定了《绥化市城镇职工城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》（以下简称《办法》），现将该《办法》主要内容解读如下：

该《办法》共计五章31条，主要内容如下：

一、门诊慢性病病种

慢性病病种有：慢性病毒性肝炎、艾滋病、布鲁氏菌病、再生障碍性贫血、糖尿病合并症、帕金森氏病或帕金森氏病综合症、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病（心功能不全3级及以上）、高血压（Ⅲ期以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）、房颤、冠心病（心功能不全3级及以上）、脑血管病后遗症（合并肢体功能障碍）、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、肝硬化失代偿期、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、慢性肾功能不全（III期以上）、心脏（冠状动脉支架、人工瓣膜置换术、体外循环的心脏手术、治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入）术后药物治疗。

二、门诊慢性病医保待遇

（一）居民医保待遇：慢性病门诊统筹不设起付线，医保合规范围内费用统筹基金支付70%。支付限额1000—3000元（按病种确定支付限额）

（二）职工医保待遇：慢性病门诊统筹不设起付线，医保合规范围内费用统筹基金支付70%。支付限额除心脏（冠状动脉支架、人工瓣膜置换术、体外循环的心脏手术、治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病介入）术后药物治疗、艾滋病支付限额为5000元外，其余病种支付限额3000元。

城乡居民和城镇职工门诊慢性病费用计入年度统筹基金累计支付限额。

三、门诊特殊疾病病种

（一）城乡居民特殊疾病病种有：肺结核；恶性肿瘤；学生儿童再生障碍性贫血；血友病；糖尿病胰岛素治疗；重症精神病药物维持治疗；学生儿童系统性红斑狼疮；尿毒症单次血液透析；尿毒症腹膜透析；高通量透析、血液透析滤过或血液灌流；肝、肾、心脏、肺、骨髓移植术后抗排异；居民特药特病。

（二）城镇职工特殊疾病病种有：肺结核；恶性肿瘤；血友病；糖尿病胰岛素治疗；重症精神病药物维持治疗；尿毒症单次血液透析；尿毒症腹膜透析；高通量透析、血液透析滤过或血液灌流；肝、肾、心脏、肺、骨髓移植术后抗排异；职工特药特病。

四、门诊特殊疾病待遇

（一）职工医保待遇：门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线300元，医保政策范围内合规门诊医疗费统筹基金在职支付比例为85%，退休职工支付比例90%。

城镇职工单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内合规费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流，乙类项目自付10%后纳入合规费用，甲类项目100%纳入合规费用，不分医院级别在职报销85%，退休报销90%。

（二）居民医保待遇：门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线500元。

（1）在市域内一级及以下定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为85%；

（2）在市域内二级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为75%；

（3）在市域内三级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为65%。

（4）城乡居民单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内合规费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流中透析费按甲类100%纳入合规费用，政策范围内合规不分医院级别80%报销，相关必须使用的材料乙类自付10%后在二级及以下、三级医院政策范围内合规医疗费用报销比例分别为80%，70%。

异地直接结算的单次血液透析和腹膜透析报销比例执行血液灌流医保待遇，因特殊原因回本地零星报销的按本地政策执行。

门诊特殊疾病医保报销费用计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

五、申报及认定

1.申请门诊慢特病的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等认定资料，或认定所需的各类必要检查（详见附件）。

2.门诊慢特病认定可随时申请。具体申报、检查、认定及档案管理等相关工作由当地医保局指定的二级以上综合性公立医院完成。

3.申请门诊慢特病患者，符合门诊慢特病病种范围和认定标准的，当年确诊当年申请认定的，自确诊之日起享受门诊慢特病待遇；非当年确诊的，自申请之日起享受门诊慢特病待遇。

4.长期卧床的门诊慢特病患者，认定医疗机构可根据实际情况提供上门服务。

5.申请人对认定结果有异议的，可于认定结果公布之日起10日内向当地医保经办机构提出书面复审申请，医保经办机构组织专家二次认定，第二次认定结果作为本年度最终认定结果。

门诊慢特病认定结果和有关材料由负责认定的医疗机构统一保管，建立档案，不返还申报人员。

6.参保人员同时患多种慢性病的，除认定为心脏类疾病药物治疗的可申请除冠心病（心功能不全3级以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）外的一种慢性病外，只能享受一种慢性病待遇，特殊疾病不限病种。