各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险服务中心：

    为进一步规范我市基本医疗保险门诊慢特病病种、认定标准以及服务管理，更好地保障参保人员的门诊慢特病医疗保险权益，经市局研究决定，重新制定了《绥化市城镇职工 城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》，现印发给你们，请认真组织实施。

 绥化市医疗保障局

2023年12月27日

绥化市城镇职工城乡居民基本医疗保险

门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法

第一章  总  则

    第一条  为进一步规范完善我市城镇职工、城乡居民门诊慢性病及门诊特殊疾病（以下简称“门诊慢特病”），更好地保障参保人员的医疗保险权益，根据黑龙江省医疗保障局《关于进一步规范全省基本医疗保险门诊慢性病管理的通知》（黑医保发〔2019〕50号） 《黑龙江省医疗保障局 黑龙江省财政厅关于建立黑龙江省医疗保障待遇清单制度的实施意见》（黑医保发〔2021〕37号） 《关于扩大全省统一的门诊慢性病病种范围的通知》（黑医保发〔2023〕68号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

    第二条  本办法所称门诊慢性病是指病情相对稳定，短期内无法治愈、需长期在门诊治疗的一般性疾病；门诊特殊疾病是指病情相对较重，治愈难度较大，在门诊需长期进行阶段性治疗的特殊疾病。

    第三条  市医保经办机构可根据医保基金运行、个人门诊医疗费用负担实际，参考临床专家意见、流行病学特点，定期向行政部门提出病种范围、认定标准、待遇标准的调整意见。

第二章  门诊慢特病病种、认定标准及医保待遇

    第四条  门诊慢性病包括高血压（Ⅲ期以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）等23个病种，病种名称、认定标准及年度限额见附件1、附件2、附件3。

    第五条  门诊慢性病医保待遇：

    职工医保待遇：门诊慢性病基本医保报销不设起付线，医保政策范围内合规费用统筹基金支付70%。

    居民医保待遇：门诊慢性病基本医保报销不设起付线，医保政策范围内合规费用统筹基金支付70%。

    第六条  门诊慢性病实行限额管理，限额标准是指一个年度内核准病种统筹基金支付的最高限额（详见门诊慢性病医保待遇标准）。限额指标当年有效，超过年度支付限额部分的医疗费用由个人支付。

    门诊慢性病统筹基金支付限额计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

    第七条  门诊特殊疾病包括恶性肿瘤、尿毒症血液透析（腹膜透析）及肝肾等器官移植术后抗排异等特殊疾病，门诊特殊疾病病种名称、认定标准及年度支付限额见附件4、附件5、附件6。

    第八条 将门诊使用并符合医保规定限制条件的《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》中特殊药品作为“特药特病”纳入城乡居民和城镇职工门诊特殊疾病管理，医保待遇按门诊特殊疾病执行。

    特药特病患者门诊使用《黑龙江省基本医疗保险特殊药品管理推荐目录》之外药品和发生的其他医疗费用，不纳入统筹基金支付范围。

    第九条 特药特病患者持定点医疗机构责任医师开具的处方在定点零售药店购药的报销比例按照二级定点医疗机构执行。

    第十条  门诊特殊疾病医保待遇：

    职工医保待遇：门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线300元，医保政策范围内合规门诊医疗费统筹基金在职支付比例为85%，退休职工支付比例90%。

城镇职工单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内合规费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流，乙类项目自付10%后纳入合规费用，甲类项目100%纳入合规费用，不分医院级别在职报销85%，退休报销90%。

    居民医保待遇：门诊特殊疾病一个自然年度只设一次起付线500元。

    （1）在市域内一级及以下定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为85%；

    （2）在市域内二级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为75%；

    （3）在市域内三级定点医疗机构门诊医疗费报销标准：医保政策范围内合规医疗费报销比例为65%。

    （4）城乡居民单次血液透析（血液透析和血透监测）和腹膜透析（腹膜透析液和碘氟帽）乙类项目费用按甲类项目纳入合规费用，政策范围内合规费用报销比例100%；血液透析（高通量）、血液透析滤过、血液灌流中透析费按甲类100%纳入合规费用，政策范围内合规不分医院级别80%报销，相关必须使用的材料乙类自付10%后在二级及以下、三级医院政策范围内合规医疗费用报销比例分别为80%，70%。

    异地直接结算的单次血液透析和腹膜透析报销比例执行血液灌流医保待遇，因特殊原因回本地零星报销的按本地政策执行。

    门诊特殊疾病医保报销费用计入年度基本医疗保险统筹基金累计支付限额。

    第十一条  市医保部门可根据经济社会发展水平，医保基金支付能力，慢性病费用情况及个人实际负担水平等因素，适时调整门诊慢特病医保待遇。

第三章  申报及认定申报材料

    第十二条  申请门诊慢特病的参保患者，应如实提供相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等认定资料，或认定所需的各类必要检查（详见附件）。

    第十三条  门诊慢特病认定可随时申请。具体申报、检查、认定及档案管理等相关工作由当地医保局指定的二级以上综合性公立医院完成。

    第十四条 申请门诊慢特病患者，符合门诊慢特病病种范围和认定标准的，当年确诊当年申请认定的，自确诊之日起享受门诊慢特病待遇；非当年确诊的，自申请之日起享受门诊慢特病待遇。

    第十五条  长期卧床的门诊慢特病患者，认定医疗机构可根据实际情况提供上门服务。

    第十六条  申请人对认定结果有异议的，可于认定结果公布之日起10日内向当地医保经办机构提出书面复审申请，医保经办机构组织专家二次认定，第二次认定结果作为本年度最终认定结果。

    门诊慢特病认定结果和有关材料由负责认定的医疗机构统一保管，建立档案，不返还申报人员。

    第十七条  参保人员同时患多种慢性病的，除认定为心脏类疾病药物治疗的可申请除冠心病（心功能不全3级以上）、风湿性心脏病（心功能不全3级以上）、肺源性心脏病（慢性心力衰竭）外的一种慢性病外，只能享受一种慢性病待遇，特殊疾病不限病种。

第四章  就医及监督管理

    第十八条  门诊慢特病人员需到门诊慢特病定点医药机构诊疗购药。

    第十九条  异地、转诊备案的门诊慢特病患者在异地定点医药机构发生的符合规定的门诊特病费用，能刷卡即时结算的刷卡进行结算，不能刷卡即时结算的先由个人垫付，凭处方或诊断、购药收据、用药清单等到参保地医疗保险经办机构按规定报销。

异地、转诊备案的门诊特病患者在异地定点零售药店购药，除特殊药品外，统筹基金不予支付。

市域外就医的门诊慢性病患者（异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员除外），发生的门诊慢

性病费用统筹基金不予支付。

    第二十条  门诊慢特病人员凭定点医疗机构医保医师处方在定点医药机构诊疗购药，诊疗购药仅限核定的病种。超过核定病种范围的诊疗、药品费用，不予支付。

    第二十一条  门诊慢特病用药实行处方管理，慢特病定点医药机构要严格执行医保协议，根据《处方管理办法》的相关规定开具处方，对高血压（Ⅲ期以上）、糖尿病合并症、冠心病（心功能不全3级以上）、脑血管后遗症（合并肢体功能障碍）等4类门诊慢性病患者，在慢特病定点医药机构一次可开具12周以内相关药品。

    第二十二条  门诊慢特病人员在慢特病定点医药机构发生的符合规定的医药费用即时结算，应由个人支付的，本人结算，应由统筹基金支付的，定点医疗机构和药店垫付。定点医疗机构和药店依据定点医药机构服务协议与当地医保经办机构结算费用。

    第二十三条  医保经办机构对门诊慢特病医药费用采取智能审核、人工复审或组织第三方专家评审等方式进行审核，定点医药机构应积极配合。

    第二十四条  在门诊慢特病认定过程中，参保人员弄虚作假的，认定结果无效。

    第二十五条  参保人员将本人社会保障卡及门诊慢特病医疗证件转借他人或冒用他人社会保障卡及门诊慢特病医疗证件，套取医保基金的，追回经济损失，取消其门诊慢特病待遇；情节严重的，移交有关部门依法依规处理。

    第二十六条  享受慢特病门诊待遇的参保人员在待遇期间死亡的，由参保人员所在单位或其直系亲属到当地医保经办中心申请注销慢特病门诊待遇，如在参保人员死亡后出现盗刷医保卡等违法行为，医疗保障部门将依法追究当事人的法律责任。

    第二十七条  对医患串通弄虚作假，套取医保基金及药品、串换药品等违反医疗保险管理规定的，追回医保基金，对有关工作人员按规定处理。

    第二十八条  医保医师在对参保人员申报材料审核、出具诊断结论以及在对门诊慢特病患者身份核对、开具处方等方面弄虚作假，违反规定的，对医保医师及定点医药机构按医疗服务协议及有关规定处理。

第五章  附  则

    第二十九条  本办法所称年度指自然年度。

    第三十条  本办法由市医疗保障局负责解释。

    第三十一条  本办法自2024年1月1日起施行。自本办法施行之日起，《绥化市医疗保障局关于调整特殊疾病门诊待遇和将特殊药品纳入门诊使用的通知》（绥医保发〔2020〕19号）《绥化市城镇职工城乡居民基本医疗保险门诊慢性病及门诊特殊疾病管理办法》（绥医保规〔2021〕7号）《绥化市医疗保障局关于调整我市门诊慢性病和门诊特殊疾病医疗保险待遇的通知》（绥医保规〔2022〕4 号）废止。

    附件：1.绥化市城乡居民门诊慢性病病种名称及年度支付限额

          2.绥化市城镇职工门诊慢性病病种名称及年度支付限额

          3.绥化市基本医疗保险门诊慢性病病种认定标准

          4.绥化市城乡居民门诊特殊疾病病种名称及年度支付限额

          5.绥化市城镇职工门诊特殊疾病病种名称及年度支付限额

          6.绥化市基本医疗保险门诊特殊疾病病种认定标准